19:26 Малый словарь терминов по психиатрии | |
| Отмечается некоторая зависимость между формой Н. и особенностями психотравмирующих воздействий. В этом плане особый интерес представляет концепция Е. Кге15сптег (1922) о “ключевых” переживаниях. Неврастения (более полно мы ее рассмотрим в следующей главе) чаще развивается при истощающем перенапряжении; такой вариант неврастении, как информационный Н., — от длительного переутомления вследствие переработки большого массива информационных данных в условиях высокой ответственности; “чистые Н. истощения” (Э. Е. Апап. 1958) — при переутомлении; ННС — при нарушении привычного стереотипа (например, ситуация изменилась, она стала новой, тягостной, в ней трудно или невозможно найти определенное решение); истерический Н. — при ущемлении эгоцентризма; вторичные Н. (в понимании Г. В. Морозова и М. С. Лебединского, 1972) — при реакции на тяжелое соматическое заболевание. На формирование готовности к невротическому реагированию оказывает несомненное влияние и конституциональная ослабленность этих больных, сказывающаяся в их наследственной отягощенности и отмечаемая в 44% наблюдений (в том числе отягощенность психозами — в 8% случаев, психопатиями — в 28%, алкоголизмом — в 4%, суицидами в семье — в 4%). Показательны данные, с наибольшей полнотой полученные при изучении Н. страха: без наследственной отягощенности он возникает лишь в 8—15% наблюдений, при болезни одного родителя — в 25%, при болезни отца и матери — в 40%; при обследовании монозиготных двоен конкордантность во много раз выше, чем у дизиготных (8Шап Р., 1983). Существенное значение имеет и соматическое неблагополучие (80% наблюдений, в том числе неблагоприятно протекающий пубертатный период — 40%, органическое поражение мозга с рсгредиентным течением — 28%). А. Г. Миневич и В. Л. Потапов (1983) приводят еще более высокие цифры: 38% невротиков имеют “резидуальные микрознаки”, алкоголизация отмечена у 8%, эндокринопатия — у 4%. В 72% случаев решающую роль в формировании невротической готовности играют отрицательные психогенные воздействия (в 36% — связанные с неадекватным воспитанием, в 24% — с хронической психогснией, в 4% — с острой). Из числа хронических психогений особенно значимы в подростковом возрасте возникающие при невротизирующем воспитании, а также при пьянстве родителей (более тяжелые — при алкоголизме матери), в ситуации “перманентного развода” родителей. Особого внимания заслуживают ситуации, когда обычный ребенок “любой ценой” насильственно трансформируется чрезмерно тщеславными родителями в “вундеркинда”. В 8% случаев (материал получен до начала миграционных процессов, обусловленных войной и разрухой) отмечалось проживание в трудных материально-бытовых условиях, в 8% — нерегулярное и недостаточное питание, в 16% — переутомление. Характерной для неблагополучных семей, в которых создаются условия, способствующие возникновению Н., является непродуманная организация досуга и отдыха, обусловливающая хроническое появление в дни отдыха отрицательных эмоций и, как следствие этого, “Н. воскресного дня” (по Н. \У. Аскегтап, 1958). В результате сочетанного воздействия указанных факторов (этим объясняется значительное превышение их суммы 100%) формируется преневроти ческое состояние. К числу факторов, воздействующих на личность, находящуюся в состоянии невротической готовности, и непосредственно трансформирующих последнюю в Н., относятся острые и хронические психогении (по 24%), принятие трудного и ответственного решения (4%), возникновение условий “индивидуально-непереносимой ситуации” (Гинди-кин В. Я., 1964, 1967) — 4%. На этом этапе резко возрастает значимость переутомления и факторов, ему способствующих (60% наблюдений, в том числе само по себе переутомление — 24%, переутомление в условиях повышенной ответственности и дефицита времени — 8%, невозможность отдыха, тяжелые материально-бытовые условия, лишение сна — 4%, переутомление, сопутствующее психогениям, — 24%). Н. как реакция на ухудшение соматического состояния возникает в 8% случаев. Необходимо отметить, что соматический преморбид больных Н. и в тех случаях, когда речь не шла о психогениях, очень часто был неблагополучен, имели место вазовегетативная лабильность, гипергидроз, холодные влажные кисти рук, наклонность к артериальной гипотонии. Дополнительно к приведенным выше данным о роли личностного преморбид а как предопределяющего фактора в генезе Н. следует отметить, что наличие несовершенной в том или ином отношении личностной структуры обусловливает несостоятельность больного при его адаптации к тем или иным резко меняющимся условиям жизни, предъявляющим требования, которые больной в силу своих особенностей выполнить либо не может совсем, либо может, но при условии тяжелых психических переживаний, приводящих к срыву ВНД. Таковы, например, для астеничного индивидуума длительные волевые усилия, для психастеника — ситуации, в которых он должен проявлять быструю решительность или быструю переключаемость внимания, для возбудимого — сдержанность, для неустойчивого — терпеливость, для истеричного — необходимость быть на заднем плане. Во всех этих вариантах, в случае особой важности для больного проведения несвойственной ему линии поведения, возникновение невротического срыва значительно облегчено. То есть речь идет о ситуациях, в которых больной, в силу присущих ему индивидуальных особенностей, испытывает значительное перенапряжение, в результате чего возникают существенные изменения сложных жизненных взаимоотношений больного, приводящих к невротическому срыву. При диагностике невротических расстройств необходимо учитывать и такие биологические факторы, как пол и возраст. Более подвержены возникновению невротических (особенно истерических) расстройств женщины; особенно опасны в плане возможности невротических срывов периоды возрастных кризов (З—4 года, 7—8, 13—14 лет), а позже — период вступления в самостоятельную жизнь (18—20 лет) и климактерический. При наметившемся в последние годы уменьшении числа диагнозов классических Н. участилась диагностика невротических состояний, сопровождающихся диэнцефально-всгетативными нарушениями (“диэн-цефалёз”, “вегетопатия”, “всгетососудистая дистония” и т. п. “расхожие” диагнозы). Однако — и здесь нельзя не согласиться с А. К. Ануфриевым — внедрение подобной терминологии отражает не учащение или открытие каких-то новых форм неврозов, а наше незнание пограничной психоневрологии и диагностическую беспомощность. Клинические особенности отдельных форм Н. с акцентом на их ранних признаках рассмотрим в разделах “Неврастения”, “ННС”, “Истерический невроз*, “Ипохондрический Н.”, “Н. страха”, “Информационный Н.”, “Н. ожидания”, “Н. болезненной застенчивости”. Помимо указанных форм выделялись и пи;,1с, в большинстве своем не получившие широкого признания: анагапическии, развивающийся у одиноких, покинутых людей (ЪёУу-ВЕапсЬпи, 1953); И ”.,ст:1 н падения (в смысле карьеры — \Ус125аскс1- V., г)29}: правоты (сутяжно-паранойяльная реакция — \\'с17<,ас-кег V., 1929); выхода на пенсию (ЬсопИагс! К., !963); послеродовый (боязнь не справиться с материнскими обязанностями — РпеапсЬк Н., 1951) и др. Говорить о лечении Н. в целом сложно, так как каждый из них имеет свою специфику. Однако в Московских городских стандартах (приказ № 44^ от 31.07.95) предписаны: транквилизаторы, антидепрессанты; психотерапия: рациональная, гипнотерапия, индивидуальная и групповая психокоррекция, аутогенная тренировка; ЛФК, физиотерапия. Критерием эффективности лечения считается восстановление трудоспособности. Сроки временной нетрудоспособности — от 1—2 нед. до 1,5—2 мес. Литература: Карвасарский Б. Д. Неврозы. Изд. 2-е. М., 1990, 573 с,; Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. М., 1993. 399 с.: СвядощА. М. Неврозы. Изд. 3-е. М., 1982, 366 с.; Лакосина II. Л, Трунова М. М. Неврозы, невротические развития личности. М . 1494, 192 с.; КемпинскиА. Психопатология неврозов. Варшава, 1975, 400 с.: ЗсЫШег Р. Оппеиго5е. Т^е\уУогК, 1979, 387р.; ВгаиП^ат \У КсаЮю-пеп — Меиговеп — аЬпогте Рег5бг111с111<еИсп. 51и11§аП. ^978, 2^3 5. Преневротические состояния (пссвдоневрозы ситуации, невротические реакции) — одно из предболезненных психических расстройств, характерных для начальных проявлений, как бы предвестников неврозов. Е. Крепелин еще в 1898 г. указывал на сушествование обширной области переходных состояний, относительно которых возможна лишь оценка степени их отличия от состояния здоровья. В. А. Гиляровский в 1934 г. выделил их в качестве особого самостоятельного состояния. Позже вопрос об их клинических особенностях поднимался \У. Макеаотк! (1957), О. ^ОевШшв (1959) и О. В. Кербиковым (1962). Данная стадия отражает постепенный переход от состояния психического здоровья к болезни. Речь идет об отдельных, обычно кратковременных, невротических реакциях, свидетельствующих о своего рода невротической готовности заболевающей неврозом личности. При малой дифференцированности клинических проявлений здесь определяется четкая связь ухудшения состояния с патогенной ситуацией, меньшая степень ограничения социальных контактов и “ухода в болезнь”, сравнительно малая выраженность патохарактсрологических особенностей пациента (Семке В. Я., 1988). В клинической картине имеют место быстро преходящие аффективные, фобическис, вазовсгетатив-&ные, псевдосоматичсские проявления — нестойкие ? страхи, истеричность, истощаемость, утомляемость, ' низкая работоспособность, невозможность сосредо-. точиться, утрата интереса к работе, активное нежелание работать, появление раздражительности при необходимости продолжать труд, эмотивная лабильность, обидчивость, ранимость, плаксивость и т. п. В это время появляются излишняя суетливость, неприятные ощущения при выполнении мелких и точных движений, при необходимости долго оставаться неподвижным; утрата быстроты и ловкости при преобладании ненужных, лишних движений. Важное значение приобретает вегетативная лабильность — потливость, сердцебиения, повышенная чувствительность к | воздействиям холода, жары, яркого света, громких ,звуков. Исчезает аппетит. Возможны транзиторные колебания АД. : Утомление в этих случаях не исчезает после отдыха; развиваясь к вечеру, оно сохраняется еще и утром. Наблюдается повышенная сонливость. Сон при этом тяжелый, глубокий, продолжительный (сутки и более). Головные боли испытываются уже с утра, они рассеиваются с началом работы и возвращаются после полудня. Состояние больных в этой стадии нестойко, симптомы выражены нерезко, после нескольких дней отдыха они ослабевают. Полное выздоровление наступает после 2—3-недельного отдыха. Если силой обстоятельств больной вынужден продолжать работу в состоянии утомления, утомляемость нарастает, кумулируется, болезнь переходит в стадию выраженного Н.: повышенная сонливость сменяется бессонницей, меняется характер головных болей, появляются симптомокомплексы, являющиеся облигатными для того или иного вида неврозов. Когда основной причиной развития невротических расстройств оказываются психогенно травмирующие воздействия, клиническая картина и стадии ПС почти полностью исчерпываются ситуационными эмоциональными расстройствами. Наиболее характерной чертой описываемых состояний является изменчивость. Их динамика полностью определяется внешними условиями. Ухудшение или улучшение обстоятельств сразу же сказывается на состоянии пациентов; разрешение конфликта ведет к немедленному выздоровлению. У школьников подросткового возраста эти состояния встречаются в 46% наблюдений (Чубаровский В. В., Смирнов М. М., 1995), в анамнезе взрослых невротиков — в 84% наблюдений. В случаях медленного развития неврозов длительность преневротической стадии может исчисляться годами. Это обстоятельство очень важно в психопрофилактическом отношении, так как соответствующие и своевременные лечебные (и в том числе психотерапевтические) мероприятия могут предотвратить развитие невроза как болезни. Как и при препсихопатических состояниях, малая выраженность и неопределенность клинических характеристик крайне затрудняют своевременную диагностику, чаще последняя проводится лишь ретроспективно. При выявлении ПС в период их становления необходимо проведение дифференциального диагноза с предболезненными психическими расстройствами как прсдстадией в развитии психозов. Литература: Кербиков О. В. Избранные труды. М., 1971, 312 с.; Королев В. В.// Клиническая динамика неврозов и психопатий. Л., 1967, с. 11—15; Семке В. Я., Нохрина Л. Я. // Журн. невропатол. и психиатр., 1987, 11, 1662—1667; Семке В. Я. Истерические состояния. М., 1988, 221 с.; Гиндикин В. Я. // Ранняя диагностика психических заболеваний. Киев, 1989, с. 65—77; Школьная дезадаптация: эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подростков. М., 1995, 112 с.; Гурьева В. А. Психогенные расстройства у детей и подростков. М., 1996,207 с. Эпидемиология неврозов (греч. ер1<3ето5 — распространенность среди народа, 1оео5 — учение) — наука о распространенности невротических расстройств. Соответствующие данные, несмотря на ограниченное число проведенных исследований, поражают своей пестротой и противоречивостью. Основными причинами этого являются: неоднозначность понимания клинического содержания термина “невроз” и расплывчатость его границ; неоднородность обследуемых контингентов, что во многом препятствует возможности научно обоснованного сопоставления получаемых данных; принадлежность исследователей к различным психиатрическим школам с весьма разнящимся уровнем клинического мастерства; неоднозначность используемых методов обследования — от наиболее достоверного личного обследования в стационаре до анализа медицинской документации, составленной врачами различного уровня подготовки и неоднозначного клинического ориентирования (в тщетной надежде на то, что ошибки, допускаемые одними “обследователями”, будут гаситься — а не удваиваться — ошибками других). Тем нс менее знакомство с вероятностными показателями распространенности невротических расстройств может оказаться полезным для оценки значимости рассматриваемой проблемы. Распространенность неврозов, по данным отечественных авторов, колеблется от 3 до 21% от числа обследованных и от 6,7 до 119,9 на 1000 населения (по зарубежным данным, от 2,1 до 88,5 на 1000 населения — Петраков Б. Д., 1972). Средневзвешенный уровень распространения неврозов в кациталистических странах на 1000 населения, по Б. Д.и Л Петраковым составлял в 1920—1929 -2,4- ; 1930-1940 гг. - 5,1; в 1941-1955гт - 27,2; 1956- 1969 гг. - 46,2; в 1970-1983 гг. - 97,4 (т.е число больных неврозами с 1920—1929 по 1970—1983 гг. возросло в 40,6 раза,) В городе заболеваемость, судя по обращаемости, существенно выше, чем в сельской местности: по данным разных авторов, она колеблется от 39,5 до 102,5 против 0,7 и 0,8 на 1000 населения. Существенно меняется этот показатель в зависимости от пола и возраста: у мужчин — от 26,1 до 76,0, у женщин — от 56,0 до 169,0 на 1000 населения (Ротштейн В. Г. и соавт., 1987). В результате анализа отчетных данных называются следующие возрастные периоды максимального риска: 5—9 лет и 20—24 года (Киселев А. С., Сочнева 3. Г., 1988), 25—44 и 41—50 лет (Десятников В. Ф., 1974). Среднее запаздывание с обращением к врачу составляет 2 года (Киселев А. С., Сочнева 3. Г., 1988). До 20 лет преобладает ННС, с 21 до 30 лет — неврастения, с 31 до 40 лет — истерические, ипохондрические и сснсстопатические неврозы (Гайсина М. Н., 1979). Данные о доле больных неврастенией в общем числе больных неврозами колеблются от 64% (Карвасар-скии Б. Д., 1990) до 83% (Люсый Н. Ф. и соавт., 1990). Частота невроза страха в популяции составляет 5% (Тап Е. 5., 1969), среди обращающихся к врачам в общей практике — 20% (5Шап Р., 1983), в психиатрической амбулаторной практике — от 6 до 16% (Ксск \У. Ь., 1973; Райсг М. Н., 1975), в контингенте лиц, получающих психиатрическую помощь на дому — 40% (51пап Р., 1983). Панические расстройства (лишь часть которых имеет невротическое происхождение) встречаются в популяции с частотой 1,5% (ХУе^пщп М. М., 1989), у женщин — 1,6—2,9%, у мужчин — 0,4—1,7% (Ка1оп V/., 1984). Органные неврозы в общей практике отмечаются в 5,8% случаев (Ое15е1тапп В., Ыпаеп М., 1984; ВгаиНват \У., 1984), заикание в этом же контингенте — в 1,5—2,6% случаев (Карвасарский Б. Д., 1990), невротические расстройства мо-чевыделитсльной системы в отделении неврозов и психотерапии — в 2,3% наблюдений (Каррасарский Б. Д., 1990), невротические сексуальные расстройства в этом же контингенте — в 35,8% случаев (Варшалов-ская Е. Б., 1985). Распространенность конверсионных расстройств в популяции — 6—10% (Огспзгеш Н., 1989), в общссо-матической сети — 20% (Ромасенко Л. В., 1990), в общесоматическом стационаре — 5% (Ро1кв ^. О. с1 а1., 1984), в госпитале для невротиков: умеренные — 10%, тяжелые — 2%, в психиатрическом стационаре — 10% (№§капеп Р. е1. а1., 1974). Функциональные невротические нарушения в выборках отдельных профессиональных групп встречаются в 10—20% случаев, у больных, страдающих психосоматическим заболеванием, — в 15—30% случаев, при урологических заболеваниях, у коронарных больных и больных, представленных на ВКК, — в 30— . 65% случаев, у больных психоневрологических отделений — в 50—76% наблюдений, у больных, получающих психотерапию, — в 86—99% случаев (Невв Н., 1980). Больные с ФРСД выявляются в популяции с частотой 2—5%, среди больных общей практики — 8—32%, среди амбулаторных больных психотерапевта или психоневролога — 13,3—82,0%, среди больных санаторного отделения ПБ или клиники неврозов — 16,7—17,0% (Смулевич А. Б. и соавт., 1987; Карвасар-ский Б. Д., Простомолотов В. Ф., 1980; 8Шап Р., 1983). Распространенность ипохондрических расстройств (лишь частично имеющих невротический генез): среди студентов-медиков у юношей — 2,9%, у девушек — 1,25% (Безносюк Е. В., 1989), в популяции — 10—20% (КеПпсг К.., 1985), в преморбиде невротиков — 45,% (КеПпег К., 1958), в амбулаторной практике — 4,2—6,3% (Вагкку А., 1990), в семейной практике — 9%, у больных с психогенными расстройствами — 4,1% (ОШше XV. Н., 1984); в госпитале для невротиков: умеренная форма — 8%, тяжелая форма — 13% (№5капеп Р., 1974), в общесоматическом стационаре — 26,8% (Гайфуллин А. У., 1986), в терапевтическом отделении — 49—61% (Шатенштейн А. А., 1982), в контингенте психически больных — 0,8% (ОШте ^. Н., 1984). Эпидемиологические данные, полученные Ю. М. Саарма и' соавт. (1983), свидетельствуют о высокой частоте неврозов с затяжным течением заболевания: на момент осмотра больные с длительностью болезни более 10 лет составляют 26,3% (!). Средняя длительность заболевания в обобщенной группе неврозов (невротические реакции, неврозы, невротические развития личности) составляет 8 лет (Киселев А. С., Сочнева 3. Г., 1988). Литература: Петраков Б. Д., Петракова Л. Б. // Медицина и здравоохранение. Сер. Социальная гигиена и организация здравоохранения. М., 1984, вып. 5, 69 с.; Киселев А. С., Сочнева 3. Г. Закономерности начала, течения и исходов основных психических заболеваний. Рига, 1988, 236 с.; Актуальные проблемы эпидемиологических исследовании в психиатрии. М., 1990, 176 с.; Актуальные вопросы клиники и терапии психических заболеваний. Волоща, 1973, 207с.; ГоленковА. В. Пограничные психические расстройства у студентов Чувашии. Чебоксары, 1996, 115 с.; ^^1^т§ Н. // Nеи^о8еп. / Нгев. Н. Ме^ег, Я. ТоПе К. Вег1ш, 1981, 5. 6912; Нет Н., Кот$ \У., 011 /. РкусЬоЙю-гар1е — 1п1е§га1юп •апй 5рег1а1151ешп8. Ье1р21@, 1980, 133 5.; Р. 5{пап Р. Апе51. ВегИп и.5.<у., 1983, 609 5. Патоморфоз неврозов (греч. раЙюв — болезнь, тог-рпо5^8 — формирование). Происходящее на протяжении последних десятилетий изменение нервно-психических заболеваний отражает общий патоморфоз болезней с изменением реактивности, с тенденцией к урежению остродеструктивных, бурнопротекающих картин заболеваний и тяготению их к вялому, тор-пидному течению (Рапопорт Я. Л., 1982). Применительно к неврозам выявляется тенденция к более длительному, затяжному течению, смешению форм, возрастанию удельного веса депрессивных расстройств, рано обозначающейся тенденции к хрони-фицированию симптоматики, к увеличению значимости стертых, преимущественно соматизированных невротических состояний, что приводит к формированию маскированных форм неврозов. В частности, При истерическом неврозе значительное место, по В. Я. Семке (1979, 1988), стали занимать ипохондрические и псевдосоматические расстройства, в генезе которых большую роль играют участившиеся вазомоторные и вегетативные истерические реакции. Возросла частота обсессивно-фобических состояний. На , смену классическим истерическим припадкам пришли редуцированные формы судорожного реагирования со смещением акцента в сторону психосоматических проявлений. Среди расстройств чувствительности более частыми синдромами стали глоссалгия и мастал-гия. Диагностирование неврозов становится более запаздывающим, увеличивается длительность болезни к моменту стационирования. Литература: Рапопорт Я. Л. // БМЭ, 1982, т. 18, с. 1244-1247; Семке В. Я. Истерические состояния. М., 1988, 221 с.; Крыжановский А. В. // Неврозы. Харьков, 1974, с. 221—222; Асатиани Н. М., Матвеева Е. С. II Организационные и клинические вопросы пограничной психиатрии. М., 1990,с,100—106. Андоинг (англ. ипс1 — уничтожение сделанного). В современной американской психиатрии — защитный бессознательный механизм, когда что-то неприемлемое, но уже сделанное символически подвергается асИпе от, т. е. отрсгулированию в действиях, противоположных сотворенному. Характерно для об-сессивно-компульсивного расстройства, встречается уже в дстско-под ростковом возрасте. Антиципационные механизмы неврозогенеза. Антиципация (лат. апис1ра1ю — предугадывание событий) — способность человека предвосхищать ход событий, прогнозировать и определять вероятность тех или иных действий окружающих, предугадывать собственные реакции на изменяющуюся внешнюю обстановку (Ломов Б. В., 1988). Концепция антиципа-ционного психологического механизма привлекается в пограничной психиатрии для объяснения этиопато-генеза невротических нарушений (Менделсвич В. Д., 1988, 1993, 1994); считается, что больные неврозами страдают нарушением прогностической функции мышления, в связи с чем вновь и вновь попадают в ситуацию невротического срыва. При анализе причин возникновения аниципационной несостоятельности подчеркивается роль социокультуральных факторов: отсутствие или недостаточность воспитания психологической устойчивости, выработки навыков психокоррекции и вероятностного прогнозирования и др. Литература: Менделевич В. Д., Менделевич Д. М. // Социокультуральиыс проблемы современной психиатрии. М., 1994, с. 75—Л. Заикание — нарушение плавности речи в виде судорожного расстройства координации речевого акта, повторение отдельных слогов, затруднение их произнесения. При изучении клинико-патогенетичсскои типологии 3. как пограничного расстройства невротического уровня выделены клинические варианты основной, так называемой эволюционной, формы 3. (т. е. 3., берущего начало в детском возрасте) — невротическое 3. и неврозоподобное 3. на фоне ранней соматической или резидуально-органической недостаточности. Наряду с этими, “чистыми”, формами встречаются и “смешанные”, промежуточные варианты (Казаков В. Г., 1984). В 2/3 наблюдений 3. купируется в детстве, но в 1/3 случаев оно приобретает наклонность к неблагоприятному, затяжному течению, что сказывается в формировании логофобического синдрома, в структуру которого наряду с логофобией входят аффективные и астенические расстройства (Казаков В. Г., 1973). При этом логофобия может быть стабильной, а может проявляться лишь под влиянием дополнительного эмоционального напряжения. Выраженность негативных эмоциональных расстройств, связанных с переживанием речевого дефекта, весьма вариабельна. Астенические реакции в экстрамуральных (т. е. вне-больничных) наблюдениях часто исчерпываются стремлением замаскировать свои запинки с помощью каких-либо приемов, но нс доходят до избегания речевого общения. Клинико-динамичсское изучение больных с неблагоприятным течением 3. показывает, что у значительной, их части формируется невротическое развитие личности, при этом начальным является пубертатный период. При невротическом 3. у подростков выделены астенический, тормозимый, обсессивно-фобичсс-кий^ пссвдошизоидный, истерический, а при невро-зоподобном — неустойчивый, аффективно-возбудимый, псевдоэпилептоидный и другие варианты развития личности (Драпкин Б. 3., 1983). В постпубертатном периоде выделяют 2 варианта динамики: благоприятный, с редукцией 3., постепенным сглаживанием невротических реакций и гармонизацией личности, и неблагоприятный, с закреплением сформировавшихся патологических свойств личности, достигающих степени краевых (по О. В. Кербикову) психопатий. Особого внимания заслуживают больные с невротическим развитием у взрослых, страдающих затяжными формами 3. (1/3 контингента стационара для заикающихся). Клиническая картина у них характеризуется сложностью, полиморфизмом и определяется стойкой фиксированной невротической симптоматикой, хронической стертой депрессией с отчетливыми патохарактсрологическими изменениями. Логофо-бичсский синдром приближается к сверхценным расстройствам. Выделяют астенодепрессивный, сенси-тивный, свсрхцснно-ипохондричсский, обсессивно-фобичсский и истерический варианты невротического развития. В качестве других вариантов динамики невротической симптоматики при 3. у взрослых выделяют также невротические реакции и невротические состояния. В первом из этих вариантов логофобичсский синдром незавершен, нестабилен, ситуационно обусловлен, легко поддается терапевтическому воздействию. Во втором, занимающем как бы промежуточную ступень между невротическими реакциями и развити-ями, психопатологическая симптоматика не выходит за рамки стабильного и завершенного логофобичес-кого синдрома. Психопатологические расстройства в этом случае остаются парциальными, локальными, адекватно оцениваются самим больным. Адекватная квалификация состояния больного имеет важное практическое значение, поскольку позволяет соответственно дифференцировать комплексную терапию. В частности, больные с невротическими развитиями негативно реагируют на рациональную психотерапию, плохо усваивают навыки аутогенной тренировки, отрицательно относятся и к фарма-котерапии, — им показано неоднократное повторение курсов стационарного лечения, с обязательной поддерживающей терапией Между курсами. Литература: Казаков В. Г., Фрейдин Ю. Л. // Организационные и клинические вопросы пограничной психиатрии. М., 1990, с. 107 —112; Клиника и терапия заикания. М., 1984; Коррекционное обучение детей с нарушениями речевой деятельности. М., 1983; Шкловский В. М. // Руководство по психотерапии. Изд. 2-е. Ташкент, 1979, с. 400—420. “Ключевые” переживания — концепция Э. Кречмера (1927), предложенная для объяснения неврозогенеза и основанная на изучении взаимосвязи между определенной психической травмой и клинической формой возникающего вследствие данного конкретного воздействия реактивного состояния. Как писал Э. Кречмер, “...реакции личности строго специфичны, ограничены определенным предрасположением характера и определенными раздражениями переживания. Они возникают лишь тогда, когда на известную индивидуальность воздействует известное подходящее ей переживание. Такие переживания, особенно приспособленные к тому, чтобы вызвать в известной личности как раз характерные для нее реакции, называем мы ключевыми переживаниями (8сЬ1и55е1ег1еЬт85е). Характер и ключевое переживание подходят друг к другу, как ключ к замку... особенно, когда воздействуют при этом кумулирующим образом еще определенные формы среды” (1927, с. 245). Наиболее полные данные в этом направлении получены Б. А. Воскресенским (1976). Установлено, что неврастения может возникать вслед за различными по содержанию психическими травмами. Течение и исход заболевания, обострения и ремиссии оказываются в значительной мере зависимыми от перенапрягающих, истощающих воздействий, которые в данном случае и выступают как КП. Эти факторы обусловливаются предварительной, имевшей место еще до момента действия психической травмы, астенизацисй, а также массивностью или длительностью неблагоприятного психического воздействия. Среди больных неврастенией преобладают условно-гармоничные личности и лица с чертами тормозимости в характере. ННС развивается в связи с психотравмирующими событиями разнообразного содержания. Психотравмирующие переживания в этом варианте содержат в себе фактор перенапряжения, истощения, но решающим, “ключевым”, является нарушение привычного стереотипа, в котором раскрывается невозможность для больного прийти к определенному решению в новой, изменившейся, тягостной для него ситуации. Наиболее типичными для больных ННС оказываются черты тормозимости, в частности тревожно-мнительной акцентуации характера. Истерический невроз допускает различные по фабуле психические травмы. Хотя астенизирующие воздействия встречаются и здесь, а утраты и конфликты требуют выбора, принятия решения, “ключевым” для больных истерическим неврозом оказывается, по Б. А. Воскресенскому, ущемление эгоцентризма, при котором патогенные обстоятельства воспринимаются как создающие угрозу “центральному” (с точки зрения больного) положению, занимаемому им среди окружающих. В контингенте больных с истерическим неврозом чаще встречаются лица с проявлениями истерической акцентуации. Выявление того или иного КП может оказаться полезным для дифференциальной диагностики неврозов и их профилактики, подбора адекватных психотерапевтических мероприятий (индивидуальные беседы, групповые дискуссии, гипнотерапия, аутогенная тренировка) при внешне сходных состояниях. Литература: Кречмер Э. Медицинская психология. М., 1927, 349 с.; Воскресенский Б. А. Ц Жури. непропатол. и психиатр., 1976, II, 1707—1711; Он же II Актуальные проблемы пограничной психиатрии. Ч. II. М. - Витебск, 1989, с. 35—37. Неврастения — см. с. 113 в разделе “Астенические расстройства”. Невроз информационный. Описан в 1978 г. грузинским патофизиологом М. М. Хананашвили. Этиологические факторы: а) большой объем высокозначимой информации, подлежащей усвоению; б) дефицит времени, отведенного на такую работу мозга; в) высокий уровень мотивации поведения; г) длительный дефицит высокозначимой информации. К числу вторичных факторов невротизации, асте-низирующих нервную систему больного и являющихся факторами риска возникновения НИ, отнесены разной степени и продолжительности снижение двигательной активности, нарушение биоритмов (прежде всего цикла “бодрствование—сон”), сенсорная гипер- и гипостимуляция (повышенный и пониженный уровни шума, освещенности, тепла и холода, влажности, радиации) и др. По своему клиническому содержанию НИ представляют собой вариант неврастении, наиболее близкий к “чистым неврозам утомления” (Апап Е., 1957). В МКБ-10 (1994) не включен. Литература: Хананашвили М. М. Информационные неврозы. Л., 1978, 114 с.; СЬапапачсЬу/Ш М. М., НесЫ К. Nеиго^;еп. Вег1ш, 1984, 566 5. Невроз ипохондрический — см. с. 103, 105 в разделе “Ипохондрические расстройства”. Невроз истерический — см. с. 103, 161 в разделе “Истерические расстройства”. Невроз навязчивых состояний — см. с. 103, 140, 152 в разделе “Навязчивые состояния”. Невроз ожидания — разновидность неврозов, описанная в 1908 г. Е. КгаереИп и выражающаяся в затруднении выполнения тех или иных повседневных функций вследствие навязчивого опасения неудачи. При этом основным, первичным, является тревожное опасение невозможности выполнения функции, вторичным — сама невозможность ее выполнения; возникшие расстройства той или иной функции усиливают опасения невозможности ее выполнения, создавая “порочный круг”. Таким образом, речь идет о психогенном расстройстве, при котором в качестве психогенно-травмирующего момента выступает фактор длительного ожидания, а клиническая картина напоминает неврастению с симптомокомплексом локальных расстройств — нарушений функций какого-то органа или системы органов. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, особенно в детском, как у мужчин, так и у женщин. Чаще оно возникает у тревожно-мнительных, боязливых, эмоционально-лабильных личностей. Способствуют его возникновению ЧМТ, инфекции, интоксикации, сосудистые заболевания головного мозга, нарушение питания, длительное недосыпание и другие вредности. Клинически заболевание выражается в возникновении невозможности выполнения какой-либо из повседневных функций (речи, ходьбы, письма, чтения, игры при посторонних на музыкальном инструменте, сна, половой функции). После случайного “сбоя” появляется чувство тревожного ожидания неудачи, а при приближении соответствующей ситуации — чувство тревоги, растерянности, резкая вегетативная реакция с сердцебиением и страхом. Возникшая неудача способствует закреплению нарушения и ведет к появлению еще большей неуверенности в успехе. Самой частой формой заболевания является импотенция у мужчин, проявляющаяся в исчезновении эрекции “в самый ответственный момент” и вызванная тревожным ожиданием неудачи (Свядощ А. М., 1992). По этим же механизмам могут возникать и закрепляться расстройства сна. К проявлениям НО у детей старшего возраста и подростков В. В. Ковалев (1979) относит так называемый страх устных ответов в классе: последний сопровождается невозможностью связно изложить материал при вызове к доске, несмотря на то что больной хорошо подготовлен. Большое значение в генезе соответствующих расстройств имеет недостаточное доверие к своим силам, сознание своей слабости, что находит известное основание в повышенной истощаемости. Попытки выполнить действие, по отношению к которому проявляется НО, приводят к появлению ряда неприятных симптомов: при чтении — мелькание в глазах, головные боли, ощущение жара; при письме, игре на музыкальных инструментах — излишние движения пальцев рук, спазмы, мышечные напряжения, мешающие движению; при засыпании — нарастающее беспокойство, сердцебиение. Заболевание может оказаться мучительным и длительным (годы), но может прекратиться спонтанно. Легко поддается психотерапии (в частности, гипнозу). Из лекарственных средств показаны фитотерапия (последовательная смена фитотранквилизаторов фи-тостимулирующими средствами), из психотропных медикаментозных средств — комбинации транквилизаторов и антидепрессантов с последующим присоединением ноотропов и психостимулирующих средств. Литература: Крепелин Э. Учебник психиатрии для врачей и студентов. Т. 1—2. М., 1910; Свядощ А. М. Неврозы. Изд. 2-е. Ташкент, 1979, 636 с. Неврозы системные — название, предложенное В. Н. Мясищевым (1959) взамен термина “неврозы органов”. Он считал невозможным существование невроза органа, поскольку невроз представляет собой функциональное заболевание мозга. Более того, с позиций нервизма нарушение деятельности органа всегда связано с нарушением регулирующей его системы мозга, а также нередко и с патологическими влияниями, исходящими из разных уровней нервной системы. По мнению М. М. Кабанова и Р. А. Зачепицкого (1966), основное заключалось в том, что НС рассматривались как заболевание, обусловленное реактивными психогенными моментами, причем реакция личности больного на вызванные в той или иной системе нарушения закрепляет и утрирует эти нарушения. В генезе НС В. Н. Мясищев (1966) подчеркивал роль общего невротического склада личности. В настоящее время системные нарушения рассматриваются как один из синдромов общего невроза (Карвасарский Б. Д., 1980). В МКБ-10 (1994) соответствующая симптоматика рассматривается в рамках соматоформных расстройств. Литература: Мясищев В. Н. // Вопросы профилактики невропсихических заболеваний и организации психоневрологической помощи. Л., 1959, с. 3—19; Кабанов М. М., Зачепицкий Р. А. // Вопросы современной психоневрологии. Л., 1966, с. 5—14; Карвасарский Б. Д. Неврозы. Изд. 2-е. М., 1990, 573 с. Неврозы с рентными домогательствами — группы неврозов, при которых перенесенное соматическое или органическое заболевание, оставившее более-менее незначительные последствия, используется для получения пенсионного обеспечения. К этому числу относятся: 1. Травматический невроз, возникающий на фоне легко выраженных психоорганических расстройств. Описан Н. ОррепЬепп в 1989 г. Особенное распространение имел в первую мировую войну. Отмечалось острое начало по типу психического шока после ЧМТ, затем — появление депрессивно-ипохондрического состояния с выраженными истерическими наслоениями (функциональные параличи, мутизм, расстройства чувствительности), в последующем — истерическое развитие личности с рентными установками. 2. Рентный невроз — с кверуляторными явлениями, сутяжничеством. 3. Компенсационный невроз в современной американской психиатрии — симулятивное поведение, осложненное нерешенными денежными проблемами. Литература: Краснушкчн Е. К. Избранные труды. М., 1960, 608 с. Невроз страха — главным симптомом является свободный страх (т. е. беспредметный страх, который “не знает” вызвавшего его объекта); готовность к страху. Как самостоятельная форма невроза выделен в 1895 г. 3. Фрейдом. Однако в последующем большинством авторов рассматривался как частное проявление других неврозов — ННС, неврастении или истерии. Тем не менее в 1946 г. В. А. Гиляровским описан НС военного времени. Нозологическая самостоятельность НС признавалась Г. Е. Сухаревой, А. М. Свядощем. Основным клиническим признаком являются бессодержательные опасения или тревога, не имеющая фабулы. В качестве эквивалентов и рудиментов приступов страха рассматриваются пароксизмально возникающие изолированные соматовегетативные расстройства (тахикардия, внезапная потливость, “медвежий стул”, дискоординационные головокружения и т. п.) (Кельмишксйт Э. Г., 1979). По М. М. Ракитину (1979), в патогенной ситуации в начальных стадиях появляются беспредметная тревога или страх, с которыми больные в первое время достаточно успешно борются: или избегают психотравмирующих ситуации, или используют так называемое бегство в работу. В начальных стадиях Н С больные тщательно скрывают причину своих опасений, а позже уже не осознают причинной связи страха с патогенной ситуацией. По 1СО-10 (1991), основной чертой этого расстройства является страх (тревога), который носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах. Доминирующие симптомы очень вариабельны, но частыми являются жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области. Часто выражаются опасения, что больной или его родственники скоро заболеют или с ними произойдет несчастный случай и т. п. Это расстройство более характерно для женщин и часто связано с хроническим средовым стрессом. Течение различно, но имеется тенденция к волнообразности и хронификации. Помимо опасений и моторного напряжения с невозможностью расслабиться, отмечается вегетативная гиперактивность: потливость, тахикардия, тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и др. Дети предъявляют рецидивирующие соматические жалобы, любят, чтобы их успокаивали. Прослеживается тенденция возможного перехода невротических страхов у детей в невротическое формирование личности (Блейхер В. М., Крук И. В., 1995). Длительность этих расстройств, если их не лечить, исчисляется месяцами. При лечении больных НС показаны функциональные тренировки, гипнотерапия (предпочтительнее индивидуальные сеансы), аутотренинг, отвлекающая и активирующая психотерапия, из медикаментозных средств — при большой остроте состояния — парентеральное введение реланиума (лучше — внутривенное капельное, взрослому — до 80 мг в сутки) в комбинации с амитриптилином, затем — перевод на комбинацию амитриптилина с феназепамом внутрь и лишь в последней трети лечения — присоединение ноотропов и адаптогенов при постепенном уменьшении доз транквилизаторов и антидепрессантов. Литература: Фрейд 3. Введение в психоанализ. Лекции. М., 1989, 455 с.; Раки-тин М. М. II Руководство по психотерапии. Изд. 2-е. Ташкент, 1979,с. 390—400. Неврозы характера (невротический характер) — понятие, выделенное в психоаналитической литературе (АЩсг А., 1912; КсюЬаки М., 1924; А1ехапс1ег Р., 1930) и названное так в связи с психогенным происхождением расстройств. В своем завершенном виде такая личность ущемлена в полноте своих проявлений. В клиническом плане это психогенно обусловленный “бессимптомный (не содержащий собственно невротических симптомов) невроз”, выражающийся в изменениях характера. То есть в этом случае речь идет о психогенном формировании патологически видоизмененного характера, что и составляет рациональное зерно этого понятия. По психоаналитическим представлениям, невроз — это болезнь, признаком которой является чрезмерный расход на непродуктивные цели, что препятствует или останавливает развитие личности. Человек, затрачивающий большую часть времени на беспокойство о своем здоровье, подсчитывание денег, планы мщения или мытье рук, не может сколько-нибудь развить свою личность (Берн Э., 1991). Грозящего невроза такая личность избегает благодаря личностным изменениям либо, если невроз уже находится в процессе развития, он интегрируется в личность_(ограничивая “Я” По А. Фрейд, 1936, 1993). Индивидуум отказывается от деятельности в той области в которой его стремления представляют угрозу для его здоровья, и тем. самым обедняет себя как личность. Возможна и интеграция невротических тенденций в “я”. Тогда пропадает чувство отчуждения, характерное для психоневрозов. Человек чувствует, что это он сам (как ощущаемое, так и интегрированное “я”), с которым невротические тенденции связаны только вторичным восприятием, возможность которого дается ими. Например, ассимиляция ННС в обычную ежедневную работу “труженика бюро или маленького бюрократа”. Литература: Фрейд А. Психология “я” и защитные механизмы. М., 1993, 142 с.; Берн Э. Введение в психиатрию и психоанализ для непосвященных. Спб., 1991, 425 с.; \УаеШегК. 01е СшпДаееп Дег Р5успоапа1у5е. Еет — КШи^аП, 1963, 249 5.; Ьар1апсНе /., РоШаПз 1.-В. УосаЬи1а1ге с1е 1а Р5успапа1у5е. Рап5, 1971, 525 р. Психоневрозы. 1. По 8. Ргеий (1894), неврозы, симптфлатика которых представляет собой символическое выражение ранних детских неактуальных конфликтов. 2. По Р.-С. ОиЬо!” (1909), это неврозы, обусловленные чисто психогенными причинами. 3. По и. Н. Ре1ег5 (1977), в современной практической психиатрии термин П. используется для противопоставления группы общих неврозов неврозам органов. Литература: Ре1еп и. Н. — см. Литература справочная.  Ссылка на страницу: Малый словарь терминов по психиатрии Теги: Малый словарь терминов по психиатрии | |
|
| |
ТОП материалов, отсортированных по комментариям
ТОП материалов, отсортированных по дате добавления
ТОП материалов, отсортированных по рейтингу
ТОП материалов, отсортированных по просмотрам
| Всего комментариев: 0 | |